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CASO CLÍNICO INTEGRADOR (Área de Psicología)
Presentación del caso
Nombre del paciente: Juan Sebastián Ramírez (seudónimo)
Edad: 19 años
Género: Masculino
Ocupación: Estudiante universitario (primer semestre)
Lugar de residencia: Medellín, Colombia
Narrativa del caso:
Juan Sebastián es un joven de 19 años que ingresó a urgencias tras un episodio de descompensación psicótica en el que manifestó alucinaciones auditivas, comportamiento agresivo e ideas paranoides. Fue encontrado en el campus universitario, desorientado y con signos de consumo reciente de marihuana y posiblemente LSD, según reporte de sus compañeros, durante la evaluación, Juan Sebastián relató sentirse «perseguido por voces», dificultad para dormir, pérdida de apetito, y episodios de ansiedad intensa. Vive con su madre y su hermana menor, ya que su padre falleció hace 5 años. Su madre trabaja largas jornadas como auxiliar de enfermería, según su madre, desde hace un año Juan ha cambiado su comportamiento: se volvió retraído, abandonó actividades deportivas, y ha bajado su rendimiento académico. Además, empezó a frecuentar amistades vinculadas al consumo de drogas, es la primera vez que tiene un episodio psicótico, pero ya había mostrado síntomas de ansiedad y tristeza desde la adolescencia.
Aspectos éticos y de derechos humanos involucrados:
El paciente fue inicialmente contenido por la fuerza pública y llevado a un centro hospitalario sin su consentimiento, lo cual genera una tensión con su derecho a la autonomía.
Se identifica un riesgo de estigmatización tanto por el consumo de SPA como por el episodio psicótico.
El paciente pertenece a una familia monoparental de bajos recursos, lo que plantea retos de equidad en el acceso al tratamiento.
PLAN DE INTERVENCIÓN EN SALUD MENTAL Y CONSUMO DE SPA
IDENTIFICACIÓN DEL PACIENTE.
Nombre: Juan Sebastián Ramírez (seudónimo)
Edad: 19 años
Género: Masculino
Nivel educativo: Educación superior (universidad)
Contexto familiar: Familia monoparental, estrato socioeconómico 2
Situación actual: Hospitalización breve por episodio psicótico inducido por consumo de SPA
ANTECEDENTES Y CONTEXTO PSICOSOCIAL
Historial médico: No antecedentes psiquiátricos diagnosticados oficialmente.
Historial familiar: Padre fallecido, madre trabajadora en el sector salud, carga económica y emocional.
Historia de consumo: Uso frecuente de marihuana desde los 17 años, sospecha de consumo experimental de LSD.
Red de apoyo: Limitada. Relación cercana con su madre, pero poco acompañamiento emocional. Amistades con riesgo psicosocial.
Factores de riesgo: Duelo no resuelto, ambiente familiar con poco tiempo de supervisión, presión académica, consumo de SPA.
Factores protectores: Inteligencia promedio-alta, vínculo emocional con su hermana, acceso a educación superior.
EVALUACIÓN DE RIESGO Y NECESIDADES.
Riesgo inmediato: Recaída psicótica si no se inicia tratamiento; riesgo de consumo de sustancias más fuertes.
Necesidades identificadas:
Atención psiquiátrica urgente.
Acompañamiento psicológico estructurado.
Fortalecimiento del vínculo familiar.
Inclusión en programa de reducción de daño y prevención de recaídas.
Reintegración académica con acompañamiento psicoeducativo.
DIAGNÓSTICO PRELIMINAR / HIPÓTESIS CLÍNICAS (DSM-5-TR)
Trastorno psicótico breve inducido por sustancias.
Trastorno por consumo de cannabis (moderado).
Riesgo de trastorno esquizofreniforme (a descartar).
Síntomas de ansiedad y posible episodio depresivo no especificado (evaluar en seguimiento).Tipo de Objetivo Objetivo
Corto plazo Estabilizar el estado psicótico agudo y garantizar abstinencia inicial.
Mediano plazo Iniciar psicoterapia individual para abordar el consumo de SPA y la salud mental. Establecer red de apoyo familiar y comunitaria.
Largo plazo Reinserción académica, autonomía emocional y prevención de recaídas.Área Estrategias propuestas
Psiquiatría Evaluación y manejo farmacológico (antipsicóticos de segunda generación). Seguimiento mensual.
Psicología Terapia cognitivo-conductual centrada en consumo y síntomas psicóticos.
Prevención de recaídas.
Intervención en duelo no resuelto.
Psicoeducación familiar.
Trabajo social Evaluación de condiciones socioeconómicas.
Articulación con programas sociales y subsidios.
Enlace con instituciones educativas para flexibilizar el reintegro.
Terapia ocupacional Diseño de rutinas estructuradas post-crisis.
Actividades que promuevan habilidades sociales y ocupacionales.
Comunidad Vinculación a grupos de apoyo (jóvenes en recuperación).
Participación en talleres comunitarios sobre salud mental y adicciones.
Enlace con organizaciones juveniles y deportivas.Indicador Método de evaluación Frecuencia
Reducción del consumo Entrevistas clínicas y pruebas toxicológicas Mensual
Estabilidad emocional Escalas clínicas (PANSS, BDI-II, GAD-7) Trimestral
Participación en actividades Registro de asistencia y compromiso Quincenal
Reintegración académica Informe de orientación universitaria Semestral
Satisfacción del paciente Escalas de satisfacción y entrevistas cualitativas BimensualENFOQUES TRANSVERSALES.
Ética: Consentimiento informado en todas las etapas, respeto a la autonomía progresiva del joven.
Derechos humanos: Acceso equitativo a la salud, no discriminación por consumo de SPA.
nfoque diferencial: Intervención adaptada a su etapa vital (adultez emergente), contexto sociocultural y nivel educativo.
Perspectiva de género: Atender roles familiares de género (madre como única cuidadora, expectativa masculina de “ser fuerte”). -
Caso Clínico Integrador
1. Identificación del paciente:
Nombre: Carlos Rojas
Edad: 32 años
Género: Masculino
Estado civil: Soltero
Ocupación: Desempleado, anteriormente trabajaba como obrero en una construcción
Nivel de escolaridad: bachillerato completo
Lugar de residencia: Vive en una zona urbana, en un barrio marginado de la ciudad.2. Antecedentes y contexto psicosocial: Carlos proviene de una familia disfuncional. Su madre, quien es alcohólica, y su padre, con antecedentes de violencia, se separaron cuando él tenía 5 años. Fue criado por su madre y a menudo se vio expuesto a la violencia doméstica. Durante su adolescencia, Carlos comenzó a consumir marihuana y alcohol con sus amigos, lo que evolucionó hacia el consumo de cocaína a los 19 años.
En los últimos años, su consumo de sustancias ha aumentado considerablemente. Actualmente, consume diariamente cocaína y ocasionalmente bebidas alcohólicas en grandes cantidades. Sus relaciones familiares y laborales han sido muy conflictivas debido a su adicción, y ha perdido varios trabajos debido a su inestabilidad emocional y físico, no ha tenido relaciones sentimentales estables en los últimos años y se siente profundamente aislado. Carlos tiene antecedentes de trastornos de ansiedad y depresión en varias ocasiones ha intentado dejar las sustancias, pero no ha tenido éxito. A nivel comunitario, está rodeado de amigos con problemas similares, lo que ha perpetuado su adicción. Actualmente, vive solo y no cuenta con un sistema de apoyo sólido.3. Evaluación de riesgo y necesidades:
-Riesgo de suicidio: Moderado , Carlos ha expresado pensamientos suicidas en varias ocasiones y tiene un historial de intentos fallidos. Su consumo de sustancias aumenta este riesgo.
-Riesgo de daño físico: Alto, el consumo constante de cocaína y alcohol está afectando su salud, con pérdida de peso, insomnio y cansancio crónico.
-Riesgo de violencia familiar y social: Moderado, si bien no tiene relaciones violentas en la actualidad, la combinación de su adicción y depresión puede llevar a comportamientos impulsivos y violentos.
-Riesgo social: Alto, su aislamiento social y la falta de apoyo familiar o comunitario están afectando su bienestar emocional y su capacidad para reintegrarse a la sociedad.Necesidades:
-Tratamiento integral para la adicción desintoxicación, terapia de reemplazo.
-Terapia psicológica para tratar los trastornos de ansiedad y depresión.
-Desarrollo de habilidades sociales y laborales.
-Creación de un sistema de apoyo familiar y social.4. Diagnóstico(s) preliminar(es) o hipótesis clínicas:
-Trastorno por consumo de sustancias (cocaína y alcohol).
-Trastorno de ansiedad generalizada.
-Trastorno depresivo mayor (en remisión parcial).
-Trastorno de personalidad evitativa (hipótesis).5. Objetivos terapéuticos:
A corto plazo:
-Reducción de la dependencia a sustancias psicoactivas: Establecer un plan de desintoxicación supervisado.
-Evaluación de la comorbilidad (ansiedad y depresión): Iniciar un tratamiento psicológico y farmacológico.
-Restablecer hábitos básicos de autocuidado: Fomentar la higiene personal, la alimentación adecuada y el descanso.A mediano plazo:
-Estabilización emocional: Reducir los episodios de ansiedad y depresión mediante terapia cognitivo-conductual o medicación.
-Rehabilitación y fortalecimiento de habilidades laborales y sociales: Fomentar la reintegración laboral y la creación de una red de apoyo social.A largo plazo :
-Mantenimiento de la abstinencia: Prevenir recaídas mediante apoyo continuo (grupos de autoayuda, terapia psicológica).
-Desarrollo de un plan de vida a futuro: Fomentar la estabilidad laboral, social y emocional.6. Estrategias de intervención:
-Psiquiatría:
Tratamiento farmacológico para la ansiedad y depresión (antidepresivos y ansiolíticos).
Desintoxicación supervisada en un centro especializado.
Evaluación psiquiátrica periódica para monitorear la salud mental y la respuesta al tratamiento.
-Psicología: Terapia cognitivo-conductual (TCC): Enfocada en la identificación y modificación de pensamientos distorsionados relacionados con la adicción y la ansiedad.
Terapia de manejo de emociones: Para trabajar la regulación emocional, especialmente ante el estrés.
-Trabajo Social: Fortalecimiento de la red de apoyo familiar y social: Implicando a la familia en el proceso terapéutico para generar un entorno más comprensivo y de apoyo.
Intervención comunitaria: Vinculación con grupos de apoyo como Alcohólicos Anónimos (AA) y Narcóticos Anónimos (NA).
-Terapia ocupacional: Rehabilitación laboral: Ayudar a Carlos a reinsertarse en el mercado laboral mediante programas de capacitación.7. Indicadores de seguimiento y evaluación:
-Nivel de consumo de sustancias: Reducción gradual de consumo de cocaína y alcohol.
-Bienestar emocional: Evaluación continua de los síntomas de ansiedad y depresión mediante cuestionarios estandarizados.
-Rehabilitación social: Observación de la mejora en las relaciones interpersonales y la reintegración a la vida laboral.
-Satisfacción del paciente: A través de entrevistas periódicas sobre el progreso en la intervención. -
CASI CLINICO INTEGRADOR (Enfermeria)
Luis Fernando G., un hombre de 28 años, soltero y residente en una comuna urbana marginal de Medellín, Colombia, consulta a los servicios de salud tras una crisis emocional asociada al consumo de bazuco y marihuana. Tiene diagnóstico previo de trastorno de ansiedad generalizada (TAG), no ha recibido tratamiento formal de forma continua, y ha presentado varios episodios depresivos a lo largo de su vida. Actualmente se encuentra desempleado, cuenta con educación media completa y está afiliado al sistema de salud bajo el régimen subsidiado. Vive con su madre, quien también tiene antecedentes de trastorno depresivo mayor no tratado, y su hermano menor, implicado en actividades de microtráfico.
Desde los 18 años consume marihuana de forma regular y desde los 25 años inició el consumo de bazuco, sustancia que ha afectado significativamente su funcionalidad y su salud mental. Ha intentado tres veces ingresar a programas de rehabilitación sin lograr adherencia al tratamiento. Su contexto familiar es disfuncional, con baja comunicación, escaso soporte emocional y una historia de trauma por la muerte violenta de su padre cuando Luis tenía 9 años. En el entorno comunitario, enfrenta condiciones de alta vulnerabilidad, con presencia de violencia, estigmatización y escaso acceso a servicios de salud mental.
Durante la valoración realizada por el profesional de enfermería, se identifican múltiples factores de riesgo: consumo activo de sustancias, ideación suicida intermitente, escasa red de apoyo y exposición constante a dinámicas comunitarias hostiles. El paciente refiere sentimientos de desesperanza, baja autoestima, aislamiento social y episodios frecuentes de ansiedad. No mantiene hábitos saludables, ha descuidado su higiene personal, alimentación y presenta deterioro significativo en su desempeño social y familiar.
Desde el enfoque de enfermería en salud mental, se formulan los siguientes diagnósticos preliminares: consumo ineficaz de sustancias relacionado con ansiedad no controlada; riesgo de suicidio relacionado con baja autoestima y antecedentes de trauma; desempeño ineficaz del rol familiar relacionado con disfunción del sistema familiar, y aislamiento social relacionado con estigmatización y dependencia de sustancias. A partir de esta valoración, se plantean objetivos terapéuticos a corto, mediano y largo plazo.
En el corto plazo, se busca estabilizar emocionalmente al paciente, reducir el consumo activo y generar un vínculo terapéutico sólido. En el mediano plazo, se pretende lograr adherencia al tratamiento, mejorar la dinámica familiar y fomentar la participación del paciente en espacios comunitarios protectores. A largo plazo, el objetivo es alcanzar la abstinencia sostenida o un patrón de consumo controlado (según modelo terapéutico adoptado), junto con la reintegración educativa o laboral y el fortalecimiento de la autonomía personal.
La intervención se desarrolla desde un enfoque interdisciplinario. Enfermería asume un rol central en la valoración integral, la intervención en crisis, la administración segura de medicamentos, la educación al paciente y su familia sobre los efectos del consumo de sustancias, el manejo de la ansiedad y el fortalecimiento del autocuidado. El profesional de enfermería también actúa como articulador del equipo de salud, coordinando acciones con psiquiatría para el manejo farmacológico del TAG y la depresión; con psicología para la intervención psicoterapéutica basada en terapia cognitivo-conductual y prevención de recaídas; con trabajo social para la gestión de recursos comunitarios y apoyo familiar; y con terapia ocupacional para el diseño de rutinas saludables y proyectos de vida.
Desde el componente familiar y comunitario, enfermería lidera talleres psicoeducativos orientados a reducir el estigma, mejorar la comunicación familiar y promover el acompañamiento en el proceso de recuperación. También realiza visitas domiciliarias para evaluar riesgos contextuales y fortalecer el entorno inmediato. A nivel comunitario, se fomenta la vinculación del paciente a redes de apoyo como grupos juveniles, organizaciones sociales y actividades culturales que le permitan resignificar su identidad, reconstruir sus relaciones sociales y encontrar alternativas significativas a las conductas adictivas.
En conclusión, el caso de Luis Fernando refleja la complejidad de las interacciones entre el consumo de sustancias psicoactivas, los trastornos mentales y los determinantes sociales. Desde enfermería, se aboga por una intervención humanizada, continua y articulada, que no solo atienda la patología, sino que reconozca el contexto psicosocial, familiar y comunitario del paciente, con el fin de promover su recuperación integral, la inclusión social y el ejercicio de su derecho a la salud. -
CASO CLINICO
Paciente: José Ramírez G.
Edad: 67 años
Estado civil: Viudo
Nivel educativo: Primaria completa
Ocupación: Pensionado (ex conductor de transporte público)
Diagnóstico principal: Trastorno por uso de alcohol, dependencia severa (CIE-10: F10.2)
Ingreso: Voluntario, remitido por el centro de salud local por deterioro funcional y conflictos familiares.Contexto: El paciente refiere haber consumido alcohol desde los 20 años, aumentando el consumo tras la muerte de su esposa hace 8 años. Manifiesta que el alcohol “es lo único que le da ganas de vivir” y que bebe a diario desde las horas de la mañana.
Llega al programa motivado principalmente por la insistencia de su hija y por problemas de salud recientes (gastritis alcohólica, hipertensión). En entrevista inicial, muestra ambivalencia frente al cambio, pero expresa deseos de “mejorar para no ser una carga”.Abordaje integral biopsicosocial
a) Área biológica:
• Historia médica: hipertensión controlada, gastritis, temblores matutinos, alteraciones del sueño y pérdida de peso.
• Valoración médica: signos de daño hepático incipiente, recomendación de control con medicina interna.
• Tratamiento: estabilización médica inicial, desintoxicación supervisada y manejo farmacológico (benzodiacepinas en fase aguda, luego naltrexona).
b) Área psicológica:
• Afecto deprimido, baja autoestima y duelo no elaborado.
• Dificultades en el manejo emocional, sentimientos de soledad y culpa.
• Intervención: psicoterapia individual centrada en afrontamiento, psicoeducación sobre la enfermedad adictiva y estrategias de regulación emocional.
c) Área social:
• Vive con su hija, quien trabaja fuera de casa y refiere sobrecarga por cuidado.
• Red de apoyo limitada, aislamiento social y pérdida de vínculos comunitarios.
• Situación económica estable por pensión, pero existe conflicto familiar por uso de recursos en alcohol.
• Intervención desde trabajo social: fortalecimiento de redes de apoyo, mediación familiar, gestión con programas de adulto mayor (centro día y grupos de apoyo AA).Abordaje interdisciplinar: áreas de intervención
• Médico general y psiquiatra: Valoración médica y manejo farmacológico. Estabilizar salud física, prevenir síndrome de abstinencia.
• Psicólogo clínico: Psicoterapia individual y grupal Trabajar duelo, manejo emocional, prevención de recaídas
• Trabajador social: Intervención familiar, enlace con redes Favorecer adherencia, mejorar dinámica familiar y redes.
• Terapeuta ocupacional Actividades de reactivación y hábitos saludables. Promover sentido de propósito y rutinas sin consumo.
• Enfermería Educación sanitaria, seguimiento de medicación. Acompañar en autocuidado y adherencia al tratamiento.Estructura en tres fases:
1. Desintoxicación y estabilización: atención médica y contención emocional.
2. Rehabilitación psicosocial: psicoterapia, grupos de apoyo, acompañamiento familiar y actividades terapéuticas.
3. Reinserción y mantenimiento: fortalecimiento de red de apoyo comunitario, vinculación a actividades de adulto mayor, plan de prevención de recaídas.
Desde el enfoque ético y de derechos humanos
• Respeto a la autonomía del paciente en la toma de decisiones.
• Garantía de confidencialidad y trato digno.
• Promoción de no discriminación por edad ni condición de dependencia.
• Reconocimiento de su derecho a una atención integral, a la salud y al bienestar emocional.
• Perspectiva de envejecimiento activo, valorando su experiencia y capacidadesEnfoque ético, enfoque diferencial y de derechos humanos
• Respeto a la autonomía del paciente en la toma de decisiones.
• Garantía de confidencialidad y trato digno.
• Promoción de no discriminación por edad ni condición de dependencia.
• Reconocimiento de su derecho a una atención integral, a la salud y al bienestar emocional.
• Perspectiva de envejecimiento activo, valorando su experiencia y capacidades -
DATOS BASICOS DE PACIENTE
• Nombre ficticio del paciente: Valentina
• Edad: 12 años
• Género: Femenino
• Escolaridad: 6º grado de primaria
• Grupo familiar: Vive con su madre y dos hermanos menoresMotivo de consulta: La madre refiere que Valentina ha presentado episodios de tristeza persistente, aislamiento, bajo rendimiento escolar y pensamientos autodestructivos. Reporta que ha encontrado escritos en los que la menor expresa “no querer vivir más”. Solicita apoyo psicológico urgente.
CASO CLINICO: Valentina es una preadolescente de 12 años que vive en una zona urbana en condiciones socioeconómicas precarias. Asiste a una escuela pública, pero ha tenido múltiples ausencias en el último mes. Durante la entrevista inicial, se muestra retraída, evita el contacto visual y llora al hablar sobre su entorno familiar. Refiere que su madre está «siempre ocupada trabajando», que se siente sola y que ha sufrido acoso escolar por su aspecto físico y condición socioeconómica.
El equipo clínico (psicología, psiquiatría, trabajo social y enfermería) realiza una valoración integral. Se diagnostica trastorno depresivo moderado con componentes de ansiedad. La menor refiere ideas de inutilidad y desesperanza. No se evidencia riesgo suicida inminente, pero se activa protocolo de atención y seguimiento.
Trabajo Social identifica riesgo psicosocial alto, dificultades económicas en el hogar, falta de red de apoyo y signos de sobrecarga materna. La escuela, contactada por el equipo, reporta ausencia de orientación escolar y falta de seguimiento académico personalizado para Valentina.• Autonomía: Aunque Valentina es menor de edad, debe ser reconocida como sujeto de derechos con capacidad progresiva. Su voz ha sido limitada en su entorno, y es deber del equipo promover su participación activa en el plan de tratamiento, brindándole información comprensible, espacios seguros de expresión y decisiones compartidas.
• Beneficencia: La intervención se centra en el bienestar integral de Valentina. Las acciones del equipo deben orientarse a proteger su salud mental, restaurar su sentido de dignidad y construir un entorno protector. La falta de atención previa y las condiciones de vida representan factores que amenazan su bienestar, y requieren una respuesta ética comprometida.
• Justicia: Valentina tiene derecho a recibir atención oportuna, pertinente y digna. Las barreras económicas o institucionales no deben limitar su acceso a tratamientos de calidad. Es deber del equipo garantizar que se activen rutas de protección integral y apoyo institucional.Atención interdisciplinar
• Psicología: Valoración emocional, intervención psicoterapéutica individual con enfoque en regulación emocional, autoestima y fortalecimiento de redes de apoyo. Terapia basada en el vínculo y expresión emocional.
• Psiquiatría: Evaluación farmacológica. Se inicia tratamiento con ISRS (inhibidores selectivos de recaptación de serotonina) en dosis baja, bajo seguimiento mensual. Se descarta hospitalización.
• Trabajo social: Visita domiciliaria, caracterización del entorno familiar, orientación a la madre sobre derechos y deberes en salud mental infantil, activación de ruta de protección ante comisaría de familia y articulación con la institución educativa.
• Enfermería: Seguimiento de adherencia al tratamiento farmacológico, educación en salud mental a la familia, acompañamiento en controles.
• Institución educativa: Sensibilización a docentes sobre acoso escolar, solicitud de apoyo psicoeducativo interno, plan de seguimiento académico con ajustes razonables.Enfoque de derechos: Valentina es reconocida como sujeto de derechos, protegida por marcos nacionales e internacionales como la Convención sobre los Derechos del Niño. Su salud mental, su derecho a la participación y a vivir en un entorno libre de violencia deben ser garantizados. El enfoque de derechos implica no solo atención clínica, sino garantía de protección integral, participación efectiva y restitución de condiciones de vida dignas.
Desde el ámbito de enfoque diferencial, Valentina se encuentra en una etapa de desarrollo que requiere una atención sensible a su edad, género y contexto socioeconómico. El enfoque diferencial reconoce su condición como niña, pobre, víctima de exclusión escolar y con sintomatología de salud mental, lo que genera múltiples capas de vulnerabilidad. Este enfoque permite diseñar intervenciones más justas, humanizadas y contextualizadas. -
Usuaria de 28 años de edad es ingresada al centro de tratamiento, al momento de la evaluación se idéntico dificultad para hacerse cargo de si misma, secundarios a su enfermedad mental, tenía problemas de adicción y síntomas psiquiátricos.
Durante su vida la paciente ha tenido entre 1 y 3 ingresos psiquiátricos, el último contacto que había tenido con un profesional fue en 30 días atrás, hospitalización de 31 días.
Sintomatología:
La paciente presenta un grado de conciencia total acerca de su enfermedad,
Respecto a síntomas afectivos, durante los últimos días presento expresión facial, preocupación, tristeza, disminución de energía, desvalorización de si misma, culpabilidad, desesperanza, irritabilidad y apatía.
Hace mas de un año tuvo un intento de suicidio, con el propósito de morir, sin embargo, ante la valoración no hubo indicadores de que la paciente quisiera hacerse daño a sí misma.
En cuanto a los síntomas ansiosos, en los últimos tres días presento quejas constantes, expresiones de miedo, pensamientos perturbadores y crisis de pánico Los síntomas de negatividad que presento en los últimos 3 días fueron: falta de interés para disfrutar la vida, perdida del interés en actividades, perdida de interés en actividades interpersonales, falta de motivación y disminución de interacción.
Ante la valoración de alcohol y drogas, se observa que en los últimos 14 días ante la evaluación la usuaria ingería 5 copas de alcohol diarios, en los últimos 30 días antes de la valoración llego al grado de intoxicación alcohólica diaria, presentando síntomas de abstinencia severos
Respecto a su conducta, la usuaria no ha presentado problemas de comportamiento socialmente inaceptables o conductas sexuales públicas inaceptables. No se ha rehusado al cuidado y no manifiesta algún síntoma conductual perturbador.
A nivel de funcionamiento cognitivo, se evidencio a la usuaria sin condición emotiva para tomar decisiones, ya que tomaba decisiones riesgosas que requerían de asistencia por terceros para supervisión constante Se observó un adecuado funcionamiento de su memoria a corto y largo plazo. A nivel de pensamiento, siempre ha presentado distracción y variabilidad en sus actividades cognitivas
La usuaria se muestra independiente en las actividades de la vida diaria instrumentales y básicas.
Área psicosocial:
En los últimos siete días estuvo preocupada por la salud de otra persona, tuvo problemas con sus hijos, nacimiento, custodia, adopción, la usuaria fue victima de maltrato psicológico y físico, en la usuaria existe sentimiento de frustración y miedo debido a la separación de su pareja por conflictos y también por la perdida de un ser querido.
PLAN DE TRATAMIENTO:
El plan de tratamiento que recibió en los últimos siete días incluyó: apoyo en funcionamiento social familiar, rehabilitación psicosocial, desintoxicación y seguimiento en la recuperación, tratamiento por el consumo de drogas y alcohol, control y manejo de la rabia manejo del comportamiento, tratamiento para estrés post reumático. Para llevar a cabo este plan, recibió terapia individual, terapia grupal, de pareja, Participación en grupos de autoayuda y terapias, E los últimos siete alas Tue vista, al menos cinco veces, por el psicólogo, el psiquiatra, a asistente social, el terapeuta ocupacional y la enfermera. Cinco veces, en siete días, necesitó de intervención en crisis y orientación individual por parte del equipo. Una vez requirió de una consulta para apoyo familiar. Durante el tratamiento se hizo necesario supervisar a JF cada 1 hora o más. Nunca ha recibido electroterapia como tratamiento. El plan de tratamiento incluía un periodo de estadía en la unidad de más de 91 días. Desde que se inicio el tratamiento se observó una mejoría
Aplicación de escalas de salud mental:
Al analizar las escalas, se observa que en el caso de JF, se activaron la escala de funcionamiento cognitivo, la de depresión, la de síntomas de negatividad y la de adicción y consumo de sustancias. En cuanto a las tres últimas, se activaron todos los ítems que señala que la paciente tenía problemas severos en las tres áreas. Respecto a la escala de funcionamiento cognitivo, los cuatro puntos que arroja dan cuenta de una incapacidad moderada a severa.
PLAN TERAPÉUTICO:
Detallar la red social del paciente es un primer paso importante en el plan terapéutico. Debería formularse preguntas a propósito de la composición de la red social porcionar apoyo oficial), frecuencia de contacto, satisfacción con su red social y el apoyo recibido de tales vínculos.
Desde el área de terapia ocupacional el tratamiento se tomará desde un enfoque de regulación emocional ante las situaciones de crisis, además se abarcarán las funciones de atención concentración, es decir todo lo relacionado con las destrezas cognitivas. -
Presentación del caso
Nombre del paciente: Juan Sebastián Ramírez (seudónimo)
Edad: 19 años
Género: Masculino
Ocupación: Estudiante universitario (primer semestre)
Lugar de residencia: Medellín, ColombiaNarrativa del caso
Juan Sebastián, joven de 19 años, fue hospitalizado tras un episodio psicótico inducido por consumo de marihuana y probable LSD. Durante la evaluación interdisciplinaria se observó también un estado nutricional alterado, con pérdida de peso de aproximadamente 5 kg en los últimos tres meses, inapetencia, insomnio y consumo irregular de alimentos.
Refiere que en los días previos a la crisis pasaba largas horas sin comer, sustituyendo algunas comidas por bebidas energéticas y ocasionalmente alcohol. Su dieta habitual incluye comidas rápidas, dulces y bajo consumo de frutas, verduras y proteínas de alta calidad.
La madre manifiesta dificultad para garantizar una alimentación balanceada por falta de tiempo y recursos económicos, aunque intenta mantener disponibilidad de alimentos básicos.
El paciente expresa poca motivación por comer, desinterés general, y dificultad para organizar rutinas alimentarias.Aspectos éticos y de derechos humanos involucrados
Garantizar el acceso equitativo a atención nutricional como parte del tratamiento integral.
Respetar la autonomía progresiva del joven, fomentando su participación activa en la toma de decisiones alimentarias.
Evitar el estigma asociado al consumo de sustancias y sus consecuencias físicas.
Considerar la vulnerabilidad socioeconómica y el derecho a la seguridad alimentaria y nutricional.
🩺 PLAN DE INTERVENCIÓN NUTRICIONAL
IDENTIFICACIÓN DEL PACIENTENombre: Juan Sebastián Ramírez (seudónimo)
Edad: 19 años
Género: Masculino
Nivel educativo: Educación superior (universidad)
Contexto familiar: Familia monoparental, estrato socioeconómico 2
Situación actual: Hospitalización breve por episodio psicótico inducido por consumo de SPA, pérdida de peso y desnutrición leve.
ANTECEDENTES Y CONTEXTO ALIMENTARIO Y NUTRICIONAL
Historial médico: Sin patologías metabólicas conocidas.
Historial familiar: Madre con hipertensión arterial; padre fallecido hace 5 años.
Historia alimentaria: Alimentación irregular, omisión de comidas, consumo alto de ultraprocesados, baja ingesta de agua y vegetales.
Hábitos y estilo de vida: Sueño irregular, escasa actividad física, consumo ocasional de alcohol y drogas.
Red de apoyo: Limitada, con poco acompañamiento familiar y social.
Factores de riesgo nutricional: Pérdida de peso no intencional, déficit de micronutrientes, desorganización alimentaria, consumo de SPA.
Factores protectores: Capacidad de aprendizaje, disposición al cambio, acceso a atención en salud y educación universitaria.
EVALUACIÓN NUTRICIONAL
Antropometría (al ingreso hospitalario):
Peso: 57 kg
Talla: 1.75 m
IMC: 18.6 kg/m² → Rango: Bajo peso leve
Pérdida de peso: 8% en 3 meses
Signos clínicos: palidez, astenia, disminución de masa muscular visible en extremidades, mucosas pálidas.
Parámetros bioquímicos:Glucosa: normal
Hierro sérico y ferritina: bajos
Vitamina B12: límite inferior
Albúmina: leve disminución
Diagnóstico nutricional (según PES):
Desnutrición leve relacionada con consumo de SPA y bajo aporte alimentario, evidenciada por IMC bajo, pérdida de peso reciente y baja ingesta energética.
🎯 OBJETIVOS DE INTERVENCIÓN
Tipo de Objetivo Objetivo
Corto plazo Restablecer el estado nutricional agudo mediante una alimentación adecuada y fraccionada.
Mediano plazo Reestructurar hábitos alimentarios saludables y promover autocuidado nutricional.
Largo plazo Mantener un peso saludable, prevenir recaídas nutricionales y fortalecer la relación entre nutrición y salud mental.
🧩 ESTRATEGIAS PROPUESTAS POR ÁREA
Área Estrategias propuestas
Nutrición clínica Plan de alimentación hipercalórica e hipoproteica de 5 tiempos. Inclusión de suplementos nutricionales orales según tolerancia. Educación alimentaria individual. Seguimiento quincenal durante la fase de recuperación.
Psicología Trabajo conjunto para abordar la percepción corporal, motivación hacia la alimentación y manejo de ansiedad. Técnicas de refuerzo positivo frente a hábitos alimentarios.
Trabajo social Gestión para acceso a programas de apoyo alimentario universitarios o comunitarios. Evaluación de seguridad alimentaria familiar.
Terapia ocupacional Estructuración de rutinas diarias con horarios de alimentación. Participación en actividades que promuevan autocuidado y responsabilidad alimentaria.
Comunidad Inclusión en talleres de cocina saludable y huertas urbanas juveniles. Articulación con estrategias comunitarias de seguridad alimentaria y reducción de daño.
📊 SEGUIMIENTO Y EVALUACIÓN
Indicador Método de evaluación Frecuencia
Recuperación ponderal Control de peso e IMC Quincenal
Mejora en hábitos alimentarios Registro de consumo (recordatorio 24h y frecuencia alimentaria) Mensual
Adherencia al plan alimentario Entrevistas motivacionales Mensual
Nivel de energía y estado general Escala subjetiva de bienestar Trimestral
Satisfacción del paciente Encuesta de satisfacción y entrevistas cualitativas Bimensual
🌍 ENFOQUES TRANSVERSALESÉtica:
Garantizar consentimiento informado y participación activa del paciente en la planeación alimentaria.
Respetar la confidencialidad y autonomía alimentaria dentro del proceso terapéutico.
Derechos humanos:
Promover el derecho a la salud, la alimentación adecuada y la rehabilitación integral sin discriminación.
Enfoque diferencial:
Intervención adaptada a su etapa vital (adultez joven), condición socioeconómica y contexto universitario.
Perspectiva de género:
Reconocer las dinámicas familiares y la sobrecarga de la madre cuidadora.
Promover la corresponsabilidad y la equidad en las prácticas de autocuidado y alimentación.
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